医疗实践丨台湾长庚医师费制度在大陆的“铿锵落地”

    在新医改的政策驱动下，绩效管理改革是公立医院改革的重要切入点。公立医院要打破原有的“大锅饭”式事业单位薪酬制度，必须要通过精细化、信息化的绩效管理，调动医务人员的工作积极性，提升医疗服务品质，提高医院运作效率。 
    在上个世纪70年代的台湾，长庚模式率先改变了台湾的“红包文化”。其中，以“医师费”为核心的绩效管理制度起到了重要作用。
一.医师费制改变台湾医疗生态 
    据介绍，上个世纪70年代，台湾医院的医师薪酬制度是“大锅饭”式的固定薪酬制，不同科室、不同工作量的医生都同酬，“红包文化”盛行，工作士气低落。医院的运营不佳，经常亏损，无法提高员工工资水平，造成恶性循环。 
    台湾长庚医院作为私立非营利医院打破了这一局面，设计了医师费制度。即对不同的医疗项目根据投入、风险、技术难度设定不同绩效标准，在此基础上，根据收入积分、科内积分、年资积分三个方面对医生进行二次分配。此外，将执行者、开单者的医师费分开，医师为病人诊疗所开的处方、检查及手术等，如果不是亲自执行的一律不能提成或者分红，以免诱导滥用医疗资源或增加收费。 
    医师费的基本精神是依医师投入、风险、技术程度决定医师费用，这意味着医生收入不再和药费、检查费挂钩。长庚医院倡导的“不收红包”、“不收住院保证金”、“不收回扣”和“先诊疗后付费”的“三不一先”医疗服务行为准则，结合医师费制度，有效杜绝了“红包文化”，改变了台湾的医疗生态。
二.国内争先医院探路绩效改革 
    事实上，国内大型公立医院已经开始了绩效管理制度的改革和升级。其中，地处西南的华西医院成为第一批探路者。自2005年起，华西医院便开始进行人事制度改革，在学习长庚模式后进行了本土化改进。“我们没有照搬长庚医师费制度，而是设置了岗位制度，体现医疗和教学整体情况”，华西医院院长助理程永忠说，“首先建立了五大系列：医疗、教学、科研、行政、后勤保障。然后分为核心层、骨干层、基本层三层。最后细分为若干级岗位，医生分为12级，护理分为23级，行政后勤分为35级，每一级都有非常明确的任职资格、准入条件、职责以及量化的考核标准”。

    绩效管理，一方面是限定医生工作的最低标准，另一方面则是通过精确测量医生工作难度和强度，设立奖惩制度，多劳多得、优劳多得。比如：对于每台手术的评价，华西医院引进了哈佛大学研究的RBRVS系数来进行测算。通过比较医生服务中投入的各类资源成本的高低来计算每次服务的相对值；对于内科医生，华西医院采用了DRGs指标，根据病人的疾病严重程度等指标付费等。 
    由于激励机制到位，医生工作积极性迸发，床位紧缺，华西医院开始推行日间手术、周末手术。改革后一个手术间每月可以做100-120台、一年1500台手术，大大超出国际平均标准的每年800台。对于超额工作的部分，华西医院提高绩效系数进行鼓励。
三.政府部门加大监管力度 
    绩效考核是政府管理部门监管医院的重要抓手。“绩效管理指标体系设计的方向是公立医院的公益性发展方向。”北京市医院管理局副局长吕一平说，“在发展方式上要由规模扩张性向质量效益性转变，弱化总服务量指标，突出服务效率”。此外，考核指标中还有：引导医院控制成本，关注医院投入产出比。吕一平说，现在完全不考核医院的整体收入，不再盲目购置设备，而是关注成本控制和效益。

    最后，在国家层面，应该对公立医院的绩效考核制定统一标准，比如手术类型、平均费用、药占比等指标衡量医院管理质量，不同系统之间不同的考核方法，会引起社会的不理解和医务人员之间的矛盾，也不利于改革措施的长期开展。