台湾全民健保制度演进历程

江西财经大学财税与公共管理学院 作者：万谊娜

台湾全民健保制度脱胎于之前的综合保险体系，但由于覆盖了全体民众，统一了医疗给付方式，大大提升了医疗保险体系的公平性，成为台湾第一个普遍照顾全民的社会保险，标志着台湾进入了普遍式福利时代。
1995年实施的全民健康保险（以下简称“全民健保”）是台湾地区社会福利与卫生政策发展的重要里程碑。在此之前，台湾的医疗保险处于综合保险时期，医疗保险的项目种类曾经多达十三种。

一、 全民健保的规划与立法

台湾“行政院”于1986年在《中华民国台湾经济建设长期展望》中提出将于2000年开办全民健康保险，希望通过制度整合，挽救已陷入财务危机的综合保险。于是自1988起“行政院经济建设委员会”对全民健保开始了规划工作，1992年“行政院卫生署”完成了《全民健康保险法草案》（下称“全民健保法”）及《中央健康保险局组织条例草案》。至此，规划的工作已大致完成。
由于全民健保制度没有标准模式可循，世界各国的全民健保实施方式不尽相同，所以在台湾全民健保的筹备阶段及立法过程中，曾被提及的各种版本就达六种之多。国民党与民进党立委对于全民健保法的草案版本存在诸多争议，两个政党无论是党内还是党外都未达成共识。但顾及还有近九百余万未能纳入健保的民众，在政治的压力下，全民健保法终于在1994年7月经“立法院”三读通过，并于1995年3月1日起正式实施。至此，全民健保这一繁巨浩大的医疗保健福利工程的法源制订工作终于达成其阶段性的目标。

二、全民健保的建立

全民健保在准备尚不充分的状况下，匆忙实行，其中对政治因素的考虑多于社会环境的需求。基于全民健保法乃是“立法院”中多方势力博弈之后妥协的结果，其第八十九条规定：“本法实施两年后，行政院应于半年内修正本法”，暂时平息了因制订全民健保法而引起的诸多争议，成为未来评估修正全民健保法的法源依据。
全民健保是强制投保的社会保险，所有符合《全民健康保险法》资格规定的民众均要参加。在实施全民健保之前，大约有1100万人分别参加了公、劳、农保体系。全民健保实施之后，上述各项健康保险的投保人，仍须参加全民健保，而各类保险中有关医疗给付的部分，则全部并入全民健保；现金给付部分（如生育、疾病、伤害、残废、养老、死亡及眷属丧葬等），则由该业务所属之机关办理。例如：已参加公保或私校教职员保险者，保险医疗给付的部分（疾病伤害和生产的门诊、住院部分）将并入全民健保，由“中央健保局”统一办理；而原有的现金给付部分，如残疾、养老、死亡及眷属丧葬等给付，仍由“中央信托局”办理。如此一来，即便参加了全民健保，亦不会丧失原本社会保险的投保资格，亦不会损害被保险人原有的权益。

全民健保的被保险人被分成六大类共十四种，上述各类健康保险的投保人按各自的身份归属相应地并入这六类人群中。至于公教人员眷属疾病保险及退休公务人员及其眷属疾病保险，因原来的保险给付项目仅限医疗给付，并入全民健保实施后即被废止，这些被保险人可以根据自己的身份，选择一个适当的方式，参加全民健保。

自健保实施以来至1999年，全民健保的投保比例已达到98.8%，属于高度普及的状态，基本可称为全民医保。在这些陆续增加的投保人中，以小孩与老人居多，其能享用的医疗资源远高于其所缴纳的保费。因此，全民健保对于台湾民众来说极具医疗资源再分配的特性，是一项受惠人数最多的社会保险制度。

三、二代健保的规划与立法

多年来，台湾政府一直是以“多元微调”[1]的方式来解决健保的财务问题，即节流与开源并重，不宜集中于单一项目或群体，以显示社会公平。但由于“多元微调”的许多措施涉及到重新修订法律，对于岌岌可危的健保财务并没有实质的帮助，因此也只是治标不治本的办法。只有对健保制度进行结构性的体制改革，才能彻底解决健保体系中各方面存在的问题，于是开始二代健保的规划。
二代健保的规划始于2000年。这一规划摒弃过去健保改革“头痛医头，脚痛医脚”的做法，以平衡财务与提升质量为主轴、强调扩大公民参与、并从“强化资讯提供以提升医疗品质”、“平衡财务且提高服务购买效率”、“扩大社会多元化参与健保政策”及“建构权责相符的健保组织体制”四个层面提出政策建议。目前的健保是延续原来综合保险既有设计，依职业性质，分六类十四目来征收保费，每一类目政府补助保费的比率不同，这一设计违反了相同收入者应付相同保费的公平原则，而且只以薪资计算，导致工薪阶层成为保费负担的主要群体。为了追求更大的公平性，二代健保规划的重要内容之一就是要打破职业类别的不公，希望以所得高低作为征收保费的依据，而且通过以“家户”为单位来计算收入所得，从而使高所得者多缴费，低收入、人口多的家庭则可减少保费负担，让健保更符合社会互助的精神。
二代健保被视为一场“保费重新分配”的高难度工程，而且“受害者”多是中产阶级及大资产阶级，他们对政策的影响力与游说能力远超过一般的工薪阶层。因此，二代健保的立法之路充满坎坷与艰辛，由于不同利益集团间的博弈，二代健保草案几度被搁置。直至2010年国民党政府再次将二代健保的立法事宜提上日程，且立法的争议只是集中于健保的财务问题，尤其是费率、费基要扩多大的技术性问题上。2011年1月4日，二代健保草案终于通过立法三读，并将于2012年正式实施。但是这个版本的草案与之前“行政院”提交的版本有着天壤之别，主要区别在于二代健保小组规划了多年的以家户所得为计费基础的设计被否定，取而代之的是个人薪资所得与财产所得的双轨制费基。修法通过的版本除了扩大了缴费费基实行费基双轨制之外，与现行的健保财务制度相比并没有很大的改变，保险对象分类复杂、费基结构不合理造成的负担不公问题依然存在。与原来的二代健保规划相比，修法通过的版本只是扩大了费基，即把资本利得，包括房屋交易、海外所得、业务所得都将纳入费基，因此费率比现行的5.17%要低，虽然降低了民众的保费负担，暂时缓解了财务失衡的问题，但并没有解决家庭经济能力与保费负担不匹配的不公平现象，因此仍然未充分实现“量能负担”的原则。
2011年的这次修法除对费基、费率做出调整外，还在以下几个方面进行了改革：（1）建立全民健保财务收支连动机制：将“全民健保监理委员会”及“医疗费用协定委员会”合并为“全民健康保险会”，统筹保险费率、给付范围及年度医疗给付费用总额协定等重大财务事项之审议，确保收支连动，达成健保财务稳健经营之目标；（2）重要信息公开透明，扩大民众参与：对于健保会等全民健保重要会议的相关会议信息、医疗服务机构的病床信息、财务信息、医疗质量及违规情形等均予以公开，有关保险费率、给付范围等重要事项之研讨会均有保险付费者代表参与，并由“全民健康保险会”办理公民参与活动，搜集民意；（3）保障弱势群体权益，减轻就医部分负担：凡经济困难者于未缴清保险费或滞纳金前，均不予以暂停拒绝给付，以保障弱势群体就医之权益，减免于医疗资源缺乏地区就医之部分负担，并将居家护理服务的部分负担费用比率降为5%；（4）严格控制境外人士回台参保保资格，必须近两年内曾有参加保险记录，或是参加保险前六个月持续在国内设有户籍，才能够加保享受健保资源，以防堵侨民专程返台使用健保资源的漏洞；（5）受刑人纳入全民健保：彻底落实全民健保保障全民健康的精神，并兼顾受刑人的基本健康人权。

从这次修法的主要内容可以看出，新出台的二代健保法案在增加健保收入、保障弱势群体的就医权益、扩大公民参与优化组织体制方面都进行了一定的改进，代表全民健保在向下一个制度均衡的演化中迈出了一小步。由此可见，新版二代健保法案的通过并不意味着健保改革的结束，恰恰相反，它刚刚开启了全民健保政策全面调整大门，逐步进行着制度变化的量变积累。随着未来台湾税制改革的深入以及民主化的巩固，全民健保的改革也将进一步深化，实现更公平的保费计收方式、更高效的医疗资源利用以及更广泛的公民参与。

注释
[1] 多元微调的措施包括：预防保健、法定传染病、教学费用回归公务预算、调整投保金额上限由87,600元至131,700元、调整军公教投保金额由全薪之82.42%至87.04%、争取烟品捐、空污费及代位求偿的收入、调高医院门诊之部分负担等。